I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono rari tumori dell’apparato digerente che originano dalla parete muscolare dell’esofago, dello stomaco e dell’intestino fino al canale anale. Questi tumori hanno origine dalle cellule interstiziali di Cajal, cellule muscolari lisce del tratto gastrointestinale responsabili del movimento di contrazione fisiologico del tubo digerente. Si tratta di una patologia rara che colpisce soprattutto il sesso maschile e si manifesta in particolar modo tra i 55 e i 65 anni; sono infatti sporadici i casi prima dei 40 anni e in età giovanile pediatrica.
All’origine dell’insorgenza dei tumori stromali gastrointestinali vi è una mutazione di un gene che conduce alla proliferazione incontrollata di queste cellule e al loro accumulo, dando origine alla massa tumorale. Alcuni di questi tumori (circa il 5% dei casi) non sono legati ad alterazioni genetiche note; nello specifico quelli che insorgono in età pediatrica e quelli associati a sindromi quali la neurofibromatosi di tipo 1.
Diagnosi
La sintomatologia dei tumori stromali gastrointestinali può essere varia e legata ai disturbi del tratto gastrointestinale coinvolto. Le indagini diagnostiche possono includere al loro interno:
- Ecografia: è una metodica non invasiva senza controindicazioni, utile nella prima definizione delle masse di grandi dimensioni.
- Endoscopia: tramite l’esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS) o la colonscopia, se si tratta di lesioni del tubo digerente inferiore, è possibile visualizzare una bombatura di parete, solitamente rivestita da mucosa regolare. Alcune volte, nei casi di lesioni più grandi, può essere presente un’ulcera all’apice del GIST, fonte di sanguinamento cronico o acuto.
- Ecoendoscopia (EUS): è indicata per valutare sia la presenza che l’estensione locale di malattia. La vicinanza della sonda alla parete gastrointestinale e l’alta risoluzione d’immagine consente la valutazione anche di lesioni molto piccole, subcentimetriche. Grazie allo studio ecografico della parete del tubo digerente, eseguito con un endoscopio fornito di piccola sonda ecografica sulla punta (ecoendoscopio), sarà possibile localizzare con precisione lo strato di origine all’interno della parete, l’estensione locoregionale a organi o tessuti circostanti e l’estensione linfonodale. L’EUS permette inoltre di eseguire biopsie profonde con ago dedicato allo scopo di ottenere materiale per una diagnosi istologica di GIST.
- TAC con mezzo di contrasto: genera delle immagini dettagliate a sezioni trasversali dell’organismo ed è in grado di mostrare la sede e le dimensioni del tumore, oltre che la sua eventuale diffusione ad altri tessuti o organi. È lo strumento più largamente impiegato durante il follow-up, nonché quello più adatto per individuare le biopsie delle masse sospette indipendentemente dalla sede anatomica e dalle dimensioni.
- RMN con mezzo di contrasto: sfrutta i campi magnetici e le onde radio e vista la sua sostanziale non invasività, trova indicazione nella definizione dell‘estensione e dei rapporti anatomici delle masse con gli organi vicini, al fine di pianificare il trattamento chirurgico e nel follow-up dei soggetti.
- Tomografia a emissione di positroni (PET): La PET è una metodica di diagnostica per immagini che consente di valutare l’estensione della malattia sia in fase di diagnosi sia nel follow-up.
- Diagnosi istologica: viene eseguita prelevando con metodiche radiologiche (ecografia o TAC) o endoscopiche (ecoendoscopia) dei campioni di tessuto tumorale (biopsia) che vengono poi analizzati al microscopio tramite l’ausilio di colorazioni in grado di individuare la presenza nelle cellule di proteine specifiche (c-Kit e CD34), peculiari di quasi tutti i tumori stromali gastrointestinali.
- Indagini di biologia molecolare: per una conferma diagnostica e per poter prevedere una buona risposta ad un trattamento con terapia mirata, sarà possibile analizzare con metodica di patologia molecolare la presenza della mutazione del gene c-Kit, caratteristica peculiare di questo tipo di tumore.
Trattamenti
Per il trattamento dei GIST, in Humanitas si utilizzano la chirurgia, la terapia molecolare mirata (target therapy) e, solo in casi selezionati, l’ablazione con radiofrequenza.
- Chirurgia
L’asportazione del tumore è il trattamento primario per i GIST, e ha lo scopo di ottenere il controllo locale della malattia. I tumori di piccole dimensioni possono essere asportati anche con la tecnica della chirurgia laparoscopica. Nel caso in cui il GIST sia di grosse dimensioni oppure sia aderente ad altri organi, il chirurgo può effettuare un intervento maggiormente demolitivo, asportando parzialmente o integralmente gli organi interessati insieme con il tumore primario.
- Endoscopia
Tramite una tecnica endoscopica di tunnellizzazione, che si è rivelata molto utile per asportare estesi polipi e tumori in fase iniziale del tratto digerente (ESD, Endoscopic Submucosal Dissection), si esegue una precisa resezione endoscopica del tumore, talvolta con l’ausilio della chirurgia laparoscopica.
- Terapia mirata
Nei GIST non viene impiegata la chemioterapia convenzionale, che si è dimostrata inefficace. L’espressione sulle cellule tumorali di alcune alterazione genetiche rappresenta il bersaglio di precise terapie molecolari, che consentono l’inibizione della crescita tumorale bloccando le vie di proliferazione e di diffusione del tumore.
I medicinali correntemente utilizzati sono l’Imatinib Mesilato, il Sunitinib e il Nilotinib.
Le indicazioni alla terapia molecolare sono la malattia metastatica e la malattia localmente avanzata, con il fine di ridurre la massa tumorale quanto basta per rendere possibile l’intervento chirurgico. Nelle forme più aggressive la terapia molecolare è attualmente impiegata anche in fase post-operatoria allo scopo di prevenire le ricadute di malattia.
- Ablazione con radiofrequenza
L’ablazione con radiofrequenza consiste nell’introdurre un ago sottile nella sede del tumore sotto guida ecografica o TAC, e nel trasmettere calore che distrugge le cellule tumorali. In casi specifici può essere utilizzata in caso di metastasi al fegato.
- Protocolli di ricerca clinica
Humanitas è un “Comprehensive Cancer Center” (Centro Oncologico), in cui una delle attività consiste nel disegno e nello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’impiego controllato di nuove terapie non ancora approvate ufficialmente. I protocolli di ricerca clinica hanno lo scopo di determinare sia la sicurezza che l’efficacia di una terapia: possono non rappresentare una cura, ma quantomeno prolungare la vita o migliorarne la qualità. Tali protocolli possono prevedere l’impiego di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o terapie biologiche, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico curante.
- Protocollo di studio randomizzato per la valutazione della migliore tecnica endoscopica di acquisizione di tessuto: la biopsia ecoendo-guidata vs la biopsia con pinza dopo taglio della superficie con ago diatermico: si tratta di uno studio multicentrico in collaborazione con l’ospedale Jonhs Hopkins di Baltimora.
Follow-up
Attesa la probabilità di recidiva del tumore stromale gastrointestinale, il paziente viene di solito sottoposto a visita medica ogni tre o sei mesi dopo il trattamento e, in seguito, una volta l’anno. Presso Humanitas, il follow-up prevede indagini radiologiche che consentono al medico di rilevare eventuali recidive di malattia.