Sta circolando un messaggio – legato alla scoperta delle presunte vere cause del COVID-19 – falsamente attribuito a uno specialista del Gruppo Humanitas. Con l’aiuto del dottor Francesco Milone, cardiologo di Humanitas Gradenigo, facciamo chiarezza sul tema, con particolare attenzione al legame tra COVID-19, rischio tromboembolico, infiammazione ed effetti sul sistema cardiovascolare.
*A cura del dottor Francesco Milone, responsabile Cardiologia Ospedale Humanitas Gradenigo
L’esperienza che abbiamo maturato in questo mese e mezzo di trattamento di pazienti ricoverati in Humanitas Gradenigo per polmonite da Covid-19, unita allo scambio di esperienze con i colleghi delle altre regioni italiane e allo studio di quanto avvenuto in Cina, consente di fare alcune osservazioni a proposito della malattia che, anche se non definitive, ci stanno permettendo di capire di più la malattia e di curare meglio i nostri malati.
Sono state dimostrate tre fasi distinte nel decorso della malattia indotta dal Covid-19. La prima è quella in cui il virus, attraverso le vie respiratorie, entra nel nostro organismo e si replica all’interno delle cellule. I sintomi di questa fase sono quelli classici delle sindromi influenzali: malessere, artralgie diffuse, febbre, tosse secca. Quando la malattia si blocca in questo stadio, spontaneamente o grazie ai farmaci, la prognosi è ottima e il decorso è benigno.
La seconda fase è quella della polmonite interstiziale, che a differenza della classica polmonite lobare, assai di frequente colpisce i due polmoni in modo molto esteso, sia attraverso gli effetti diretti del virus sia per la risposta infiammatoria del nostro organismo. In questa fase possono comparire sintomi respiratori anche molto importanti, associati a una riduzione della saturazione di ossigeno e spesso si rende necessario il ricovero. La prognosi di questa fase è variabile e dipende, oltre che dalle cure, dal tipo di paziente colpito: evidentemente più a rischio sono quelli con patologie cardiache o polmonari pre-esistenti, quelli più anziani e quelli con patologie croniche di qualunque tipo.
Infine, in un numero più ridotto di pazienti, la malattia evolve in una terza fase, caratterizzata da un quadro clinico ingravescente, causato da una risposta iper-infiammatoria che determina tra l’altro un quadro di vasculopatia sia arteriosa sia venosa, con stato di ipercoagulabilità, trombosi dei piccoli vasi, evoluzione verso lesioni polmonari anche estremamente gravi e potenzialmente permanenti (fibrosi) e coinvolgimento extra-polmonare. In questo caso la prognosi può essere pessima, anche in pazienti meno anziani e senza patologie associate.
A livello cardiovascolare, l’infiammazione può esacerbare un quadro pre-esistente e fino a quel momento silente o comunque stabile, oppure anche determinare la comparsa di una malattia nuova: miocardite, infarto, scompenso cardiaco e aritmie. Inoltre, alcuni farmaci usati per trattare l’infezione, come l’azitromicina e l’idrossiclorochina, hanno rari ma possibili effetti a livello cardiaco, potendo determinare aritmie anche letali attraverso l’allungamento dell’intervallo QTc: da qui l’importanza dell’esecuzione di ECG seriati nei pazienti in terapia. Nella nostra esperienza, molto frequente è stata la trombo-embolia polmonare, di cui ci si accorgeva spesso per un improvviso peggioramento del quadro clinico con desaturazione di ossigeno, confermato dall’angio TC polmonare e dall’aumento del D-Dimero. Sono state inoltre descritte e abbiamo avuto tra i nostri malati ricoverati in Humanitas Gradenigo complicanze neurologiche, tra cui ictus ischemico e anche emorragico. Va infatti sempre ben tenuto a mente che oltre a quelli ischemici, la patologia da Covid-19 si può associare non raramente anche a fenomeni emorragici.
Quale terapia dunque? Oltre all’ossigeno terapia, è evidente che le diverse fasi della malattia devono essere trattate in modo diverso: nella prima fase e all’inizio della seconda l’obiettivo è quello di contenere e bloccare la crescita virale. Per questo hanno dimostrato efficacia, pur con opinioni contrastanti, i farmaci antivirali e l’idrossiclorochina. Nella seconda fase avanzata e nella terza, invece, l’obiettivo è il contenimento dell’iper-infiammazione e delle sue conseguenze, utilizzando farmaci che bloccano la cascata citochinica e verosimilmente anche il cortisone.
E qual è allora il ruolo dell’eparina a basso peso molecolare e in particolare dell’Enoxaparina che usiamo abitualmente? Si tratta di un farmaco importante in molte fasi della malattia. Secondo le ultime linee guida AIFA (Agenzia Italiana del farmaco), deve essere usata a dosi profilattiche (cioè a dosaggio ridotto e una sola volta al giorno) per prevenire la trombo-embolia polmonare quando il paziente è allettato, e a dosi terapeutiche (cioè a dosi più alte e due volte al giorno) per limitare o trattare i fenomeni trombotici come conseguenza dell’iper-infiammazione. Sulla base di queste indicazioni, tutti i pazienti devono fare eparina? Evidentemente no. Oltre alla fase della malattia in cui ci si trova, come per tutti i farmaci, vanno valutate le indicazioni e le controindicazioni, i potenziali effetti collaterali (tra cui trombocitopenia, trombocitosi, reazione allergiche, aumento degli enzimi epatici), il rischio emorragico del paziente, la sua età, la funzione renale, il grado di mobilizzazione e gli altri farmaci assunti. Assumere l’eparina, per esempio a domicilio, in modo sistematico, senza una guida medica, sperando in questo modo di guarire dalla malattia o di addirittura di non contrarla, è un errore che potrebbe avere delle conseguenze anche molto gravi.
L’infezione da Covid-19 è una malattia nuova e complessa, perciò nessuno – tantomeno io – si può definire esperto. Inoltre, la medicina è una scienza che si basa sulle evidenze che, per essere tali, devono essere provate da studi clinici che per avere valore devono essere stati effettuati su molti pazienti e per lungo tempo, se possibile in forma randomizzata. Tutte cose non ancora possibili nel nostro caso. Quanto sappiamo finora deriva da esperienze di gruppi di medici di ospedali e di paesi diversi, dalle loro intuizioni, dai risultati che hanno avuto sui loro malati e dallo studio delle precedenti infezioni virali del passato. È perciò possibile che quello che noi oggi crediamo giusto, in futuro venga smentito. È sicuro che verranno scoperti nuovi farmaci più efficaci e probabilmente anche un vaccino. Nel frattempo è molto importante non cadere nella facile trappola mediatica delle notizie più o meno false e miracolose.